近日，湖北省政府事故調(diào)查組發(fā)布《湖北襄陽龍佰襄陽鈦業(yè)有限公司“9·2”較大閃爆事故調(diào)查報告》，2025年9月2日19時02分許，位于南漳縣城關(guān)鎮(zhèn)便河路1號的龍佰襄陽鈦業(yè)有限公司發(fā)生一起閃爆事故，造成5人死亡、1人受傷、直接經(jīng)濟(jì)損失約648.16萬元。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，湖北襄陽龍佰襄陽鈦業(yè)有限公司“9·2”較大閃爆事故是一起因違章指揮、違規(guī)作業(yè)，屬地黨委政府和有關(guān)部門督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任不力而導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
事故直接原因
脫鹽水加熱器列管泄漏的硫酸與脫鹽水箱碳鋼箱體反應(yīng)產(chǎn)生氫氣，聚集在脫鹽水箱頂部，遇螺栓切割作業(yè)產(chǎn)生的火花發(fā)生閃爆。
事故主要原因
1.員工違規(guī)動火作業(yè)。未執(zhí)行動火作業(yè)審批，未進(jìn)行現(xiàn)場安全風(fēng)險辨識評估，未制定作業(yè)方案和應(yīng)急處置方案，未告知作業(yè)人員危險因素、作業(yè)要求和應(yīng)急措施，動火前未進(jìn)行動火分析和可燃?xì)怏w監(jiān)測，未安排專人監(jiān)護(hù)，在具有爆炸風(fēng)險場所(脫鹽水箱)頂部違規(guī)動火切割出氣口螺栓。
2.現(xiàn)場違章指揮處置。脫鹽水箱加熱器發(fā)生漏酸時,違反《低溫余熱回收裝置操作手冊》和公司相關(guān)操作規(guī)程，未采取緊急停車(同時停止酸泵、水泵)、排空脫鹽水箱酸水、重新注水置換的正確應(yīng)急處置措施，而是采取了在脫鹽水箱頂部拆卸人孔、加堿液中和酸水的錯誤處置方式。
3.異常工況處置混亂。對低溫余熱回收裝置中脫鹽水加熱器曾經(jīng)出現(xiàn)的漏酸現(xiàn)象不汲取教訓(xùn)，未針對該隱患建立緊急處置程序。9月2日下午脫鹽水加熱器中硫酸大量泄漏處置不當(dāng)"，在未進(jìn)行安全風(fēng)險評估且未采取安全防護(hù)措施的情況下，未落實(shí)現(xiàn)場處置人員最少化要求，6名作業(yè)人員聚集在脫鹽水箱頂部進(jìn)行處置作業(yè)，是造成多人傷亡的主要原因。
4.安全風(fēng)險辨識缺失。針對低溫余熱回收裝置，只辨識出脫鹽水加熱器存在漏酸風(fēng)險，未辨識出脫鹽水箱等其他設(shè)備竄酸風(fēng)險，未辨識出后續(xù)酸水隨著管道逆流進(jìn)入脫鹽水箱，與碳鋼箱體反應(yīng)產(chǎn)生氫氣等風(fēng)險。
5.事故隱患整改不到位。在2019年、2021年脫鹽水加熱器曾發(fā)生過漏酸現(xiàn)象的情況下，只增設(shè)了PH值在線監(jiān)測系統(tǒng)，仍未制定漏酸處置規(guī)章制度、未修訂漏酸處置操作規(guī)程，未改進(jìn)脫鹽水箱加熱器安全聯(lián)鎖，隱患整治工作不深入、不徹底，未汲取事故教訓(xùn)。
6.安全教育培訓(xùn)不到位。2025年未開展動火作業(yè)安全規(guī)范培訓(xùn)，未開展生產(chǎn)設(shè)備裝置異常工況處置專業(yè)培訓(xùn)，未按年度教育培訓(xùn)計(jì)劃開展培訓(xùn)，未對培訓(xùn)效果進(jìn)行考核，部分人員尤其是事故發(fā)生車間人員參加安全培訓(xùn)時冒名頂替代簽，導(dǎo)致現(xiàn)場檢修人員安全意識淡薄，違規(guī)動火作業(yè)。
7.項(xiàng)目建設(shè)管理不規(guī)范。低溫余熱回收裝置未經(jīng)安全審查就進(jìn)行了建設(shè)和投入使用。在《10改15萬噸/年金紅石型鈦白粉技改擴(kuò)能項(xiàng)目》“三同時”建設(shè)中，補(bǔ)辦了安全條件、安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查等審批手續(xù)。違規(guī)行為建議由屬地相關(guān)部門另行處理。
建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員
周某某，男，龍佰襄陽四車間主任，車間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對車間的安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé)。在明知低溫余熱回收裝置中脫鹽水加熱器存在漏酸風(fēng)險的情況下，毫無風(fēng)險意識，未能對脫鹽水箱在竄酸情況下會產(chǎn)生氫氣并在水箱頂部聚集的風(fēng)險進(jìn)行辨識;沒有落實(shí)特殊作業(yè)安全管理;沒有針對本車間具有安全風(fēng)險的生產(chǎn)裝置組織制定落實(shí)安全管控措施;在脫鹽水加熱器、除氧器、脫鹽水箱等低溫余熱回收裝置中主要設(shè)備安全聯(lián)鎖顯示PH值酸性時，沒有按照公司規(guī)章制度辦理檢維修作業(yè)票證;違反操作規(guī)程，為達(dá)到通過在脫鹽水箱人孔加堿液中和酸的目的指派鉗工班組在脫鹽水箱頂部進(jìn)行開人孔作業(yè)，導(dǎo)致發(fā)生閃爆對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)處理。